کارکنان موسسات اعم از بازرگانی ، صنعتی ، تولیدی و خدماتی باید طبق قانون تحت پوشش یکی از سازمان های بیمه گر مانند سازمان تامین اجتماعی ، خدمات درمانی ، نیروهای مسلح و ... قرار گیرند. این سازمان ها هزینه هایی مانند حق ویزیت پزشک ، دارو ، آزمایش ، هزینه های درمانی در بیمارستان را طبق تعرفه های خود که به مراتب کمتر از تعرفه هایی است که شبکه درمان آن را اعمال می نماید جبران می کنند . این تفاوت تعرفه باعث شده است که بخش اعظم هزینه ها خصوصاً هزینه های بیمارستانی را شخص بیمه شده متحمل شود.
بدین جهت شرکت ” بيمه ما “ برای مازاد هزینه هایی که بیمه گر اولیه جبران نمی کند و بار آن بر دوش بیمه شده می باشد بیمه مازاد درمان و یا بیمه درمان تکمیلی مناسبی طراحی کرده و عرضه می نماید. کارفرمایان ، مدیران ، اصناف ، سازمان ها و موسسات می توانند در صورت تمایل این بیمه نامه را برای کارکنان خود خریداری نمایند.
بیمه درمان تکمیلی
بیمه درمان تکمیلی فقط به صورت گروهی ارائه می شود. سازمان ها، شرکت ها، کارخانه ها، مؤسسات، مجتمع های تجاری و ... که تعداد کارکنان آنها بیشتر از50 نفر باشند می توانند این بیمه نامه را خریداری نموده و از مزایای آن بهره مند شوند.
گروه‌هاي واجد شرايط دريافت بيمه درمان تکمیلی
-
گروه براي هدفي به جز استفاده از مزاياي بيمه درمان تكميلي تشكيل شده باشد.
-
گروه بيمه گر اوليه داشته باشد
-
حداقل70 درصد اعضاي گروه بر اساس ليست پرداخت حق بيمه به بيمه گروه اوليه متقاضي بيمه باشند
-
گـروه مـدارك و مستنـداتي از قبيل پروانه فعاليت، مجـوز كسب و كار و ... از سـوي مـراجع صلاحيت دار داشته باشند.
پوشش بيمه درمان
-
جبران هزينه‌هاي بستري در بيمارستان جهت درمان طبي، جراحي‌هاي عمومي و تخصصي
-
جبران هزينه‌هاي زايمان شامل زايمان طبيعي ، سزارين و كورتاژ تشخيصي
-
جبران هزينه‌هاي پاراكلينيكي شامل: سونوگرافي، ماموگرافي، راديوتراپي، انواع اسكن، انواع سي‌تي‌اسكن، ام ـ آر ـ آي، اكو كارديوگرافي، تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز و آنژيوگرافي چشم
-
جبران هزينه هاي جراحي‌هاي سرپايي شامل: شكستگي‌ها، گچ گيري، ختنه، بخيه، كرايوتراپي، اكسيزيون ، ليبوم ، تخليه كيست و ليزر درماني.
-
جبران هزينه‌هاي رفع عيوب انكساري چشم
-
جبران هزينه‌هاي سرويس دهي آمبولانس
-
جبران هزينه‌هاي دندانپزشكي
-
جبران هزينه‌هاي دارو، ويزيت، آزمايش و راديولوژي
افراد واجد شرايط دريافت پوشش بيمه درمان
-
كليه كاركنان رسمي، قراردادي و پيماني كه به طور تمام وقت در استخدام بيمه گذار مي‌باشند همراه افراد تحت تكفل آنها
-
فرزندان پسر تا سن 18 سال تمام و در صورت اشتغال به تحصيل با ارائه گواهي تحصيلي تمام وقت تا سن20 سال تمام. در مورد دانشجويان، با ارائه گواهي تحصيلي تا سن 25 سال تمام و در مورد دانشجويان پزشكي و دكترا تا سن 26 سال تمام.
-
فرزندان دختر تا زمان ازدواج و يا اشتغال به تحصيل
-
نوزادان از بدو تولد
-
فرزندان معلول ذهني و جسمي بدون در نظر گرفتن سقف سني آنها
-
افرادي كه سن آنان بيشتر از 60 سال باشد و نيز افراد غيرتحت تكفل ، شامل شوهر و فرزندان كاركنان خانم و نيز والدين غير تحت تكفل و همچنين فرزندان پسر كاركنان تا سن 25 سال مشروط به پرداخت حق بيمه اضافي
ساير شرايط
-
در صورت فوت بيمه شده اصلي در مدت قرارداد، خانواده وي مشروط به پرداخت حق بيمه تا پايان قرارداد تحت پوشش مي‌باشند.
-
در صورتي كه سقف سني بيمه شدگان در مدت قرارداد به حد نصاب برسد، مشروط به پرداخت حق بيمه تا پايان قرارداد ، تحت پوشش مي‌باشند.
استثنائات
در بيمه درمان تكميلي مواردي هست كه جبران هزينه‌هاي درمان و معالجه آنها در تعهد بيمه‌گر نبوده و به عبارت ديگر از شمول تعهدات بيمه‌گر خارج مي‌باشد، اين موارد تحت عنوان استثنائات به شرح زير است.
|
